岐阜社会保険病院では、かかりつけ医の先生方や紹介患者様の便宜を図るために専用の 紹介・診療情報提供書を用意しておりますので、ご利用ください。貴院所定の用紙をお使いいただいてもかまいません。また、下記の事項についてご理解とご協力をお願い申し上げます。

　1) 本書は２枚です

１枚目（PDF）　【紹介・診療予約書】

• FAX後(未送信の場合も)、患者様にお渡しください 

２枚目（PDF）　【紹介・診療情報提供書】

• 封印後、患者様に受診当日ご持参願います （必要であればコピーをおとりください）

「紹介・診療情報提供書」については３枚綴りの用紙もご準備させていただいています。ご希望の場合は郵送させていただきます。医療連携室までご連絡ください。

　２）　FAX紹介・診療予約について

	診察日の予約をご希望の方は、1枚目をFAXしてください
	FAX受信後15分以内に、予約日時の確認のご連絡させていただきます
	予約状況で希望日に予約がお取りできない場合や診療科によっては予約体制を取っていない場合もありますので、予めご了承ください
	FAXを頂きますと、事前にカルテ等を準備いたします
	記入漏れなどがありますと、事前準備ができない場合もありますのでご留意ください
	指定医師が不在の場合は、他の医師が診させていただくことがございます
	来院希望日がお決まりでない場合は、初診受付時間内に医療連携室受付(みどりの窓口)に おこしくださるようご案内ください

初診受付時間 ：　平日 8：30〜11：30

　３）　FAX受付時間　平日 8:30〜17:00

	当日および病院休診日、時間外の予約受付はできません
	医療連携室

TEL (0574)25-3120 ・ FAX (0574)28-6382

　４）　救急診療および時間外診療を必要とする場合

8：30〜17：15(月〜金 祝祭日除く)以外の時間帯は病院代表宛の電話をお願いします

代表　TEL　（0574）25-3113